Vul dit formulier in wanneer u lid wilt worden van Langenboomse Zorg Centraal. Uw gegevens blijven strikt vertrouwelijk en alleen binnen de vereniging bekend.



Geslacht ManVrouw






Overige gegevens

De jaarlijks te betalen contributie is € 20,00 per persoon (of 40,00 per gezin) ten gunste van Langenboomse Zorg Centraal te Langenboom. Hierbij machtig ik de vereniging om jaarlijks de contributie van mijn rekening te schrijven

Aanmelding voor MijzelfMijn gezin

Vul onderstaande gegevens alleen in wanneer de aanmelding voor uw gezin geldt.

Gegevens gezinslid



Geslacht ManVrouw